El Yala Urban Health Programme (Programa de Salud Urbano Yala) (YUHP en inglés) fue originalmente fundado por la Misión Unida de Nepal para responder a los problemas de salud urbanos en la ciudad de Patan, Nepal. Sin embargo, en 1998 la prioridad más importante se transformó en el traslado gradual de la responsabilidad por este exitoso programa de atención de salud al control absoluto del gobierno. Este artículo examina el proceso de transferencia de la responsabilidad y resalta los factores de éxito.
En 1984, el personal de YUHP condujo un estudio básico de la ciudad. Encontró que había poco conocimiento de la salud y los problemas medioambientales en la ciudad. Las calles eran oscuras y estaban sin pavimentar y bloqueadas por residuos sólidos. Los pozos públicos eran una fuente principal de agua potable, pero estaban a menudo en malas condiciones y llenos de agua contaminada. Las enfermedades diarreicas eran muy comunes. La asistencia escolar era baja y la tasa de alfabetización, sobre todo entre las niñas y mujeres, era muy baja. La cobertura de inmunización y la captación de la planificación familiar también eran bajas.
El sistema de salud gubernamental de Nepal proporciona servicios de salud básicos para los ciudadanos rurales, pero no para las poblaciones urbanas. En las ciudades, la salud pública es oficialmente la responsabilidad del gobierno municipal. En ese momento había sólo una clínica gubernamental y un hospital de distrito en Patan. La primera prioridad de YUHP fue de llenar el vacío en los servicios esenciales en las áreas de la ciudad donde funcionaban. Para mejorar la salud en Patan, YUHP lanzó varias iniciativas:
Desarrollo de la conciencia El personal de salud urbana concientizó sobre saneamiento, higiene, salud y problemas medioambientales. Las enfermeras fueron a los lugares públicos de reunión con una caja de vacunas como primer paso para mejorar la atención de salud materno-infantil. Gradualmente se introdujeron clínicas de salud materno-infantiles.
Mejoramiento de los pozos Después de un brote de tifoidea en la ciudad en 1992, se inició un programa de mejoramiento de los pozos. Las comunidades formaron comités de usuarios de los pozos para tomar la responsabilidad de recaudar fondos en la localidad y reclutar voluntarios para mantener los pozos. Se reconstruyeron o se repararon los pozos y se trató el agua de pozo con cloro.
Educación de las mujeres Se inició un programa de educación informal destinado a las mujeres y obreros industriales.
Mejoras del saneamiento Se realizaron mejoras en muchas casas con agua de cañería y letrinas con el apoyo de la agencia alemana GTZ. Para 2000, en seis de los 22 distritos de la ciudad, todas las casas tenían acceso a letrinas y casi el 80% tenía acceso a agua de cañería.
Durante entrevistas recientes, las mujeres que eran madres jóvenes en Patan hace 20 años notaron que ahora las mujeres tienen familias más pequeñas y que los niños ya no se mueren de diarrea o tifoidea.
Nueva dirección
Desde 1995, con el nombramiento de un nuevo director en YUHP, el enfoque cambió a asegurarse de que un sistema primario de atención de salud sostenible pudiera desarrollarse dentro del gobierno local en 2006. Se convino una asociación formal con el gobierno local en 1998. Los factores claves en la planeación para la entrega exitosa fueron:
- Credibilidad Sobre 15 años YUHP se había ganado la confianza de la comunidad y del gobierno local.
- Evaluación Para asegurar una estrategia eficaz para la entrega, YUHP examinó las fuerzas, debilidades, oportunidades y amenazas en su trabajo. Tuvo en cuenta las actividades y capacidad de otras organizaciones y de las autoridades locales. Siguiendo esta evaluación, YUHP se enfocó en la movilización de la comunidad y la atención básica de salud.
- Cobertura extendida En 1995 YUHP estaba trabajando en sólo ocho de los 22 distritos de la ciudad. Estuvo de acuerdo en extender su trabajo para incluir cualquiera de los otros distritos que desearan desarrollar actividades de salud locales.
- Taller de Ciudades Saludables Este fue organizado en 1998 por YUHP para líderes clave del gobierno y de la comunidad para compartir la visión de fortalecer Patan como ciudad saludable. Fue un evento clave para desarrollar el compromiso local. Después del taller, el alcalde firmó el primer acuerdo de la asociación con YUHP.
Cimentando el acuerdo de asociación
De 1998 en adelante cambió el enfoque de YUHP. Planeó un proceso de entrega de ocho años para asegurarse de que hubiera suficiente tiempo para desarrollar la capacidad local. Era esencial llegar a acuerdos con líderes de alto rango del gobierno. Sin embargo, YUHP reconoció que desarrollar la capacidad del personal de gobierno de alto rango probablemente no sería suficiente. Se puso por consiguiente mucho esfuerzo en el trabajo a nivel de la comunidad.
Desarrollo de capacidades en los niveles más altos Se estableció una unidad de salud pública para manejar al personal de enfermería, coordinar los comités de salud y asegurar la participación en las campañas de salud nacionales. YUHP ayudó proporcionando un asesor nepalés y patrocinando al personal clave para obtener capacitación.
Desarrollo de capacidades en los niveles medios Se establecieron comités de salud locales en cada distrito de la ciudad. Éstos estaban constituidos por maestros, parteras tradicionales y representantes de grupos comunitarios. La prioridad inicial de la mayoría de los comités era abrir una clínica. Durante sus primeros 12 meses, los comités fueron apoyados por YUHP y el gobierno local y ambos enviaron a un representante para asistir a cada reunión. Los comités eligieron promotores de salud voluntarios de entre sus miembros. Los promotores fueron capacitados por YUHP para llevar a cabo un estudio inicial de todas las casas en su área. Este evaluó el trabajo de la gente, los niveles de alfabetización, las prácticas de agua y de saneamiento y su captación de servicios de salud. El personal de YUHP ayudó a los voluntarios a analizar los resultados y presentarlos al comité.
Basados en los resultados del estudio, los comités producen planes de acción para empezar a satisfacer las necesidades de salud locales. Por ejemplo, organizan demostraciones de salud de un día. Proporcionan carteles con información sobre los problemas de salud comunes y los despliegan en lugares públicos. La gente puede medirse la estatura, el peso y la tensión arterial. Se muestran comidas nutritivas. También organizan campamentos de salud de un día dónde se pide a los médicos que donen sus servicios durante un día para examinar a los pacientes, proporcionar tratamientos menores y derivar a los pacientes con problemas más complejos. Los campamentos más populares son para problemas oftálmicos, de salud dental y maternal.
Desarrollo de capacidades a nivel de la comunidad Más de 400 voluntarios han sido capacitados en higiene, nutrición, planificación familiar, inmunización, derechos de las mujeres, tuberculosis, VIH y SIDA y otros problemas de salud. Su objetivo es desarrollar la conciencia sobre la salud en Patan. Cada voluntario establece contacto con alrededor de 50 hogares cada dos meses. También ayudan en las demostraciones de salud y las campañas de salud.
Conclusión
YUHP todavía planea completar la entrega en 2006. En cada fase de la entrega de responsabilidad, los donantes y evaluadores han sido escépticos de que esto funcionara. Sin embargo, ahora el gobierno local maneja el equipo de nueve enfermeras y trabajadores de salud de la comunidad y proporciona casi el 80% de sus sueldos. Este artículo comparte algunos de los factores que han llevado al éxito pero quizás el más importante ha sido que tanto los líderes de YUHP cómo los del gobierno local han estado deseosos de tomar riesgos. Una actitud de servicio que valora el trabajo de otros ha ayudado a desarrollar el éxito.
Martin Allaby es un consultor en salud pública en Interserve. Christine Preston es directora de unidad del Yala Urban Health Programme. United Mission to Nepal PO Box 126 Kathmandu Nepal E-mail: [email protected] [email protected] Este artículo se adapta de: Environment and Urbanization Vol. 17 No. 1 2005 – Sustaining health services
Solución de problemas
YUHP ha encontrado varios problemas al entregar la responsabilidad por la salud de la comunidad. Éstos incluyen:
Dependencia Para resolver esto, YUHP ha animado a más personas a ofrecerse como promotores de salud voluntarios, propició más iniciativas de los comités de salud y proveyó oportunidades para el desarrollo de capacidades.
Tensiones étnicas Muchos nepaleses tienen un fuerte sentido de casta e identidad étnica. Los trabajadores migratorios de las áreas rurales pueden pertenecer a castas diferentes, hablar idiomas diferentes y vestirse de manera diferente. Esto puede significar que no sean aceptados fácilmente en la comunidad local. En algunas áreas, el comité de salud y las clínicas fueron manejados por grupos de castas diferentes que eran renuentes a trabajar juntos. YUHP introdujo varias ideas prácticas para confrontar estas tensiones:
- Todo el personal y los voluntarios de YUHP usan el mismo uniforme.
- El 10% de los promotores de salud voluntarios deben ser de casta baja o de comunidades de trabajadores migratorios.
- Los voluntarios y el personal de castas y grupos profesionales diferentes debe comer juntos en los eventos de capacitación. Esto ha producido amistades que cruzan las barreras sociales.
