Le YUHP (Programme urbain de santé de Yala) a été au départ créé par la United Mission to Nepal, afin de répondre aux problèmes de santé urbaine dans la ville de Patan, au Népal. Cependant, la priorité essentielle est devenue en 1998, le transfert progressif au gouvernement de la responsabilité de ce programme réussi de santé. Cet article étudie le processus de transfert de responsabilité et souligne les facteurs de succès.
En 1984, le personnel de YUHP a effectué une enquête de base dans la ville. Il a découvert que les gens n’étaient pas très sensibilisés sur les questions de santé et d’environnement. Les rues étaient sombres et sans pavés, bloquées par des déchets solides. La principale source d’eau potable était les puits publics mais ils étaient souvent en mauvaise condition et remplis d’eau contaminée. Les maladies diarrhéiques étaient très courantes. Très peu d’enfants allaient à l’école et le taux d’alphabétisation était très bas, surtout pour les femmes et filles. De même, la couverture vaccinale et la compréhension du planning familial étaient très faibles.
Le système public de santé du gouvernement népalais offre des services de base pour les citoyens ruraux mais pas pour les populations urbaines. Dans les villes, la santé publique est officiellement la responsabilité des autorités municipales. A cette époque, il existait seulement un dispensaire public et un hôpital de district à Patan. La première priorité de YUHP a été de combler le fossé des services de base dans les zones où ses membres travaillaient. Pour améliorer la santé à Patan, YUHP a démarré plusieurs initiatives :
Sensibiliser Le personnel urbain de santé a sensibilisé sur des questions d’assainissement, d’hygiène, de santé et d’environnement. Le personnel infirmier a commencé à se rendre dans des réunions publiques avec une mallette de vaccination comme une première étape vers l’amélioration de la santé des mères et des enfants. Petit à petit, ils ont introduit des dispensaires qui leur sont destinés.
Améliorer les puits En 1992, après une épidémie de typhoïde dans la ville, ils ont commencé un programme d’amélioration des puits. Les communautés ont formé des comités d’utilisateurs des puits pour prendre la responsabilité de collecter des fonds localement et de recruter des bénévoles pour entretenir les puits. On a reconstruit ou réparé les puits et ils ont été traités au chlore.
Éducation des femmes Ils ont commencé un programme informel d’éducation, ciblant les femmes et les ouvrières d’usine.
Amélioration de l’assainissement Ils ont amélioré nombre de foyers avec des adductions d’eau et des latrines grâce au soutien d’une agence allemande, la GTZ. En 2000, dans 6 des 22 quartiers, tous les foyers avaient accès à des latrines et près de 80% disposaient d’une adduction d’eau.
Lors de récentes interviews, les femmes qui avaient été de jeunes mères il y a 20 ans, ont noté que les femmes d’aujourd’hui avaient une plus petite famille et que les enfants ne mourraient plus de diarrhée ou de typhoïde.
Une nouvelle direction
Depuis 1995, avec la nomination d’un nouveau directeur, le point de concentration de YUHP a changé pour garantir que les autorités locales puissent mettre au point un système de santé primaire durable d’ici 2006. Un partenariat officiel a été convenu avec les autorités locales en 1998. Voici les facteurs essentiels pour réussir une passation de pouvoir :
- Crédibilité YUHP a acquis la confiance de la communauté et des autorités locales sur une période de 15 ans.
- Évaluation Pour garantir une stratégie efficace de passation de pouvoir, YUHP a étudié les forces, faiblesses, opportunités et menaces dans ses travaux. Elle a pris en compte les activités et les capacités des autres organisations ainsi que des autorités locales. A la suite de cette évaluation, YUHP s’est concentrée sur la mobilisation de la communauté et les soins de base.
- Extension de couverture En 1995, YUHP travaillait dans juste 8 des 22 quartiers de la ville. Ses membres avaient convenu d’étendre leurs travaux pour inclure tout autre quartier qui désirait développer des activités locales de santé.
- Atelier pour des villes saines YUHP l’a organisé en 1998 pour les leaders clés des autorités et des communautés, afin de partager la vision destinée à renforcer la bonne santé de Patan. Cela a été un événement clé pour renforcer l’engagement local. Après l’atelier, le maire a signé le premier accord de partenariat avec YUHP.
Renforcer l’accord de partenariat
A partir de 1998, YUHP a changé de point de concentration. Ses membres ont planifié un processus de passation de pouvoir sur 8 ans, afin de garantir qu’il y ait assez de temps pour renforcer les capacités locales. Il était essentiel d’avoir l’accord des leaders publics seniors. Cependant, YUHP a reconnu que développer les capacités des fonctionnaires seniors ne serait probablement pas suffisant. En conséquence, ils ont fait un énorme effort pour travailler au niveau de la communauté.
Renforcer les capacités à de plus hauts niveaux On a créé une unité de santé publique pour gérer le personnel infirmier, coordonner les comités de santé et garantir la participation aux campagnes nationales de santé. YUHP a aidé en fournissant un conseiller népalais et en finançant la formation des membres clés du personnel
Renforcer les capacités au niveau moyen On a mis en place des comités locaux de santé dans chaque quartier de la ville. Ils sont composés d’enseignants, de sages-femmes traditionnelles et de représentants des groupes communautaires. La priorité initiale de la plupart des comités était d’ouvrir un dispensaire. Durant les 12 premiers mois, les comités ont été soutenus par YUHP et les autorités locales. Tous les deux ont envoyé chacun un représentant à chaque réunion. Les comités ont choisi des promoteurs bénévoles de santé parmi leurs membres. Ils ont été formés par YUHP afin d’effectuer une enquête initiale de tous les foyers dans leur secteur. Ceci a permis d’évaluer le travail des gens, les niveaux d’alphabétisation, l’eau et les pratiques d’assainissement ainsi que leur utilisation des services de santé. Le personnel de YUHP a aidé les bénévoles à analyser les résultats et à présenter leurs découvertes au comité.
A partir des résultats de l’enquête, les comités ont créé des plans d’action pour commencer à répondre aux besoins locaux en santé. Ils organisent par exemple des démonstrations d’une journée sur la santé. Ils fournissent des affiches avec des informations sur les problèmes courants de santé et les exposent dans des endroits publics. Les gens peuvent faire vérifier leur taille, poids et pression sanguine. On dispose des aliments nutritifs bien en vue. Ils organisent aussi des camps de santé d’une journée où on demande aux docteurs d’être des bénévoles pour un jour, en examinant les patients, en prescrivant les traitements mineurs et en arrangeant des rendez-vous avec des spécialistes pour les problèmes plus complexes. Les camps les plus demandés sont ceux des yeux, des dents et des problèmes maternels.
Renforcer les capacités au niveau communautaire On a formé plus de 400 bénévoles en hygiène, nutrition, planning familial, immunisation, droits des femmes, tuberculose, VIH et sida ainsi que d’autres problèmes de santé. Leur but est de sensibiliser sur la santé à Patan. Chaque bénévole contacte environ 50 foyers tous les 2 mois. Ils aident aussi durant les démonstrations et les campagnes de santé.
Conclusion
YUHP prévoit toujours d’en finir avec la passation de pouvoir en 2006. Les donateurs et les évaluateurs sont sceptiques sur une telle réussite, à toutes les étapes de la passation des responsabilités. Cependant, les autorités locales gèrent maintenant l’équipe de 9 personnels infirmiers et agents de santé communautaire. Elles fournissent aussi près de 80% de leur salaire. Cet article montre certains des facteurs qui ont mené au succès mais le plus important a sans doute été que les leaders de YUHP et des autorités locales aient accepté de prendre des risques. Ce succès a été atteint grâce à une attitude de service valorisant le travail des autres.
Martin Allaby est un conseiller technique en santé publique auprès d’Interserve. Christine Preston est directrice des unités de programme de YUHP. United Mission to Nepal, PO Box 126, Katmandu, Népal Emails : [email protected] [email protected]
Cet article a été adapté de : Environment and Urbanization Vol. 17 No 1 2005 – Sustaining health services
Résoudre les problèmes
YUHP a fait face à plusieurs problèmes lors de la passation de pouvoir de la santé de la communauté, entre autres :
La dépendance Pour y faire face, YUHP a encouragé plus de gens à devenir promoteurs bénévoles de santé, il a encouragé plus d’initiatives des comités de santé et a offert des opportunités de développement des capacités.
Les tensions ethniques De nombreux Népalais ont un fort sens de caste et d’identité ethnique. Les migrants des zones rurales peuvent appartenir à une caste différente, parler d’autres langues et s’habiller différemment. Ceci peut impliquer qu’ils ne seront pas facilement acceptés dans la communauté locale. Dans certaines zones, le comité de santé et le dispensaire étaient gérés par des groupes de castes différentes qui n’étaient pas prêts à travailler ensemble. YUHP a introduit plusieurs idées pratiques pour réduire les tensions :
- Tout le personnel et les bénévoles de YUHP portent le même uniforme.
- 10% des promoteurs bénévoles de santé doivent être de caste inférieure ou de communautés de migrants.
- Les bénévoles et le personnel de différents groupes professionnels ou castes doivent manger ensemble lors des formations. Ceci a engendré des amitiés au-delà des barrières sociales.
