En terminant leurs études médicales, les docteurs Rajanikant et Mabelle Acole se sont préoccupés des soins médicaux offerts à la population rurale de l’Inde. Ils sont allés travailler dans un hôpital rural. Cinq ans plus tard, ils se sont aperçus que malgré tous leurs efforts pour soigner les malades, la santé générale de la communauté locale ne s’était pas améliorée. Ils ont alors décidé de reprendre leurs études et de suivre une formation complémentaire en santé publique.
En 1970, ils ont commencé à travailler dans le village de Jamkhed, dans l’état de Maharastra en Inde. Jamkhed était officiellement considéré comme un village «peu évolué». Il avait terriblement besoin d’assistance médicale. L’économie du village est basée sur l’agriculture, avec une main-d’oeuvre à 70% féminine. Environ 60% de la population sont des agriculteurs pauvres et sans terre. Le système de castes est très fort dans la région et environ 20% de la population sont des «intouchables». Les docteurs eux-mêmes continuent à vous raconter l’histoire:
Avant de commencer tout travail médical, nous avons passé six à huit mois à rencontrer les gens et à créer des contacts. Pour s’assurer d’une coopération communautaire réelle, il faut passer assez de temps au sein même de cette communauté pour informer clairement les gens de ce qui est nécessaire à l’amélioration de leur santé.
Quand vous passez du temps avec les gens, vous vous rendez compte qu’ils se soucient bien plus de la nourriture et de l’eau que de la santé. Au lieu de commencer à organiser des soins médicaux, nous avons d’abord aidé les gens à améliorer leur agriculture et leur approvisionnement en eau. Les gens veulent garantir leurs moyens d’existence. La participation de la communauté ne peut être assurée que si les gens s’organisent autour de quelque chose de vital pour eux. Il nous aurait été impossible de rallier les gens autour du thème santé. Nous n’aurions pas pu dire aux gens de venir en leur annonçant froidement: «Bien, alors nous allons vous dire comment vous devez vous laver les dents.» Personne ne se déplacerait! Par contre, si on leur dit: «Regardez, plus d’un tiers de vos enfants souffrent de malnutrition. Laissez-nous vous montrer comment améliorer votre agriculture», ils voudront venir.
La cause réelle de la mauvaise santé, c’est la pauvreté et l’insuffisance des ressources pour vivre correctement.
Evaluation de la situation
Avant d’organiser des services médicaux, nous avons fait des sondages. Nous avons trouvé beaucoup de malnutrition parmi les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. Nous avons aussi noté le besoin de planification familiale. Nous avons trouvé des maladies chroniques comme la tuberculose, la lèpre et la cécité, par exemple. C’était donc là qu’étaient les problèmes. Nous avons fondé nos soins de santé curatifs sur ces résultats. Si vous vous occupez d’une femme enceinte, quels peuvent être ses problèmes? Il se peut qu’elle saigne, auquel cas des services de transfusions sanguines sont nécessaires. Elle peut avoir besoin d’une césarienne, donc il vous faut un bloc opératoire simple et une personne capable de faire une anesthésie. Si parmi toutes les femmes suivies par votre équipe de santé primaire, une seule a besoin d’une césarienne, mais aucun service de référence n’existe pour la recevoir, c’est l’ensemble du programme pré-natal qui en souffre.
Les soins de santé primaire ne peuvent être une réussite que si vous pouvez adresser vos patients aux services de référence appropriés à leur état. Le nombre de patients ayant réellement besoin de ces services sera faible, mais il faut les aider sinon c’est le programme de santé tout entier qui en souffrira.
Les capacités locales
Au début, nous dépendions des infirmières pour établir la liaison entre les villageois et les services du CRHP, ainsi que pour aider les gens face aux changements sociaux. Mais nous avons été vite déçus: les infirmières n’aimaient pas vivre seules dans les villages isolés et leur éducation restait une barrière entre elles et les villageois.
Le premier changement important de notre façon de penser a été provoqué par la suggestion des villageois de former les femmes du village comme agents sanitaires. Jusque-là, nous pensions que seuls les docteurs devaient soigner les maladies. Cependant, les villageoises ont commencé à avoir confiance en leurs capacités et elles nous ont demandé de les former pour pratiquer les accouchements. Nous leur avons appris et elles l’ont très bien fait. Nous leur avons ensuite enseigné comment planifier les naissances et elles ont aussi très bien compris. C’est à ce moment-là que nos idées sur les aptitudes des villageois illettrés ont commencé à changer. Notre approche a changé et nous avons commencé à donner une formation de santé aux femmes du village.
Les changements sociaux
Le résultat a été le catalyseur de changements sociaux. Au début, les problèmes sociaux comme le statut des femmes ou le système de castes étaient entièrement nouveaux pour nous. Nous avons délibérément choisi de travailler parmi les pauvres, les castes les plus basses et les femmes. Nous nous sommes, par exemple, assurés que le programme «De la isnert photo issue 22 page 14 A Jamkhed, des villageoises ont été formées comme agents de santé.
Nourriture en échange du Travail» était géré par les pauvres. Pendant des siècles, les «intouchables» n’avaient jamais eu l’occasion de participer à la moindre prise de décisions. Désormais, ils pouvaient se retrouver responsables de programmes impliquant jusqu’à 2000 personnes. Auparavant, ils n’avaient jamais eu un pouvoir de décision aussi important! Ceci n’amusait pas du tout l’élite locale! C’est seulement parce que nous étions des médecins compétents et que l’élite ne tenait pas à nous perdre, que nous avons survécu!
La santé et le système des castes
La localisation des puits pour fournir de l’eau potable a aussi constitué une situation intéressante. Où placer la canalisation pour le mieux? Les castes les plus élevées voulaient que les puits soient dans leur quartier, mais alors, les castes les plus démunies n’auraient pas la possibilité de tirer de l’eau. Nous avons donc demandé au géologue de faire des essais dans tout le village, mais de toujours s’assurer que le puits soit placé, en fin de compte, dans les quartiers pauvres! 140 puits furent mis en place sur plusieurs mois. C’est seulement plus tard que les castes fortunées ont compris ce qui s’était passé. Nous comprenons maintenant que les changements sociaux jouent un très grand rôle dans l’état de santé des gens.
Au début, les problèmes de castes empêchaient la participation à la formation médicale: les femmes des castes les plus élevées refusaient de s’asseoir avec celles des castes basses. Nous leur avons donc fait faire la cuisine ensemble. Nous les avons fait dormir par terre sur un grand tapis, avec une seule couverture sur elles. Nous leur avons demandé: «N’avons-nous pas la même couleur de sang, le même type de coeur?» Petit à petit, il y a eu du changement.
Le centre de formation de Jamkhed
Au début, nous offrions une formation toute simple. Puis, avec le temps, d’autres organisations sanitaires et le gouvernement nous ont demandé d’amplifier notre programme. L’année dernière, nous avons établi un centre international de formation pour les soins de santé primaire. La majeure partie de la formation sanitaire est théorique, mais ici nous offrons une formation pratique à laquelle la communauté participe. Nous passons la moitié de notre temps à l’enseignement technique, et l’autre moitié est consacrée à l’enseignement des valeurs. C’est là que le message chrétien entre en jeu. Le développement sans éthique chrétienne et sans motivation n’a pas de sens.
Les valeurs enseignées au centre Jamkhed sont:
L’amour – L’amour est fondamental et c’est par amour qu’on sert son prochain. Le service est un facteur social puissant pour changer les communautés.
L’humilité – Nous avons besoin d’être humbles afin d’accepter et de servir ceux qui sont les plus difficiles à aimer, les pauvres, les démunis.
L’espoir – de voir la transformation des individus et des communautés nous encourage à persévérer même si les gens et les situations dans lesquelles nous travaillons sont difficiles.
La foi – en Dieu nous aide à partager sa bonté envers tous ses enfants.
Le concept global de santé communautaire ne consiste pas à offrir des «choses», mais à changer des attitudes. Le développement de l’être humain est la priorité numéro un – la santé et l’agriculture viennent ensuite. D’autres organisations qui essaient d’imiter la formation Jamkhed, échouent souvent parce qu’elles n’ont pas elles-mêmes l’attitude correcte envers les pauvres.
Détails du cours de formation
Les cours à Jamkhed sont en trois parties:
- une formation initiale de trois mois
- un travail pratique surveillé de six mois
- une semaine finale d’évaluation des connaissances.
Pendant les trois premiers mois, les stagiaires élaborent un Plan d’Action réaliste, à mettre en oeuvre dans leur propre région. Les formateurs rendent visite à tous leurs stagiaires au moins une fois durant les six mois de pratique pour évaluer le succès de leur Plan d’Action. Pendant la dernière semaine, les participants font une présentation de leur travail. Les diplômes sont remis une fois le stage terminé.
On passe autant de temps à étudier la santé que les questions de développement. La formation est centrée sur le stagiaire et sa participation. On encourage le travail en groupe, et sans cesse, on demande aux stagiaires de passer de la théorie à la pratique. Visites sur le terrain, liens avec le personnel sanitaire, études de cas, jeux de rôles, temps de reflexion ont tous un rôle important.
Le cours est divisé en cinq modules:
Santé et développement communautaires
Développement du savoir-faire – y compris les conseils, la communication, la responsabilité, les groupes d’appui et la gestion du temps
Gestion – organisation, formation d’équipes, suivi et évaluation
Systèmes d’information – comprenant l’obtention et l’analyse de renseignements
Finances et budgets – recherche de financement et rédaction de dossiers de projets.
Notre objectif est de produire des responsables qui permettront aux communautés de prendre soin elles-mêmes de leur santé. L’accent est mis sur le partage du savoir-faire pour diriger correctement et sur le développement de bons comportements parmi les stagiaires, les rendant capables d’aider les communautés à opérer des changements.
Avec nos remerciements à Contact, publié par CMC – Churches Action for Health, WCC de nous avoir autorisés à inclure des informations contenues dans leur numéro de mai 1993. Les docteurs R et M Arole travaillent à CRHP, Jamkhed – 413201, District Ahmednagar, Inde.
